落秋文学

妊娠异常及保胎方法（第1页）

妊娠异常及保胎方法

怀孕后孕妇的身体发生一系列的改变以适应妊娠的需要，这些改变应当是有利于怀孕进行的生理性改变，需要机体的整体协调和处理。无论哪个系统或器官出现问题或不适应怀孕，都会对妊娠产生影响，造成妊娠的异常。另外一些环境因素或其他方面的原因也都会影响妊娠，引起各种妊娠并发症，如流产、异位妊娠、葡萄胎、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、过期妊娠、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多和过少等。

如果孕妇患有潜在疾病的危险，则在孕期的特殊状态下，病情很可能引发或加重；孕妇也可能在孕期感染一些疾病，这些都可使得妊娠和疾病本身的情况变得恶劣和危险，所以积极防治妊娠中的各种疾病对于顺利怀孕、分娩有很重要的作用。

流产

流产是指怀孕不足28周、胎儿体重不足1000克而终止者。流产发生在怀孕12周前者称早期流产，发生在怀孕12周至不足28周者称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，这里介绍的是自然流产。

流产的发病率与其发生的原因有很大关系，所以把它们放在一起提出。90％的自然流产可能是由自然淘汰发育不良的胚胎引起，在怀孕20周以前，20％～30％的孕妇会出现**流血和腹痛，其中50％可出现自然流产，自然流产的60％以上是胚胎畸形或胚胎退化消失造成，这之中25％～60％有染色体异常。自然流产约85％发生于怀孕的前3个月，多由胚胎原因引起，怀孕中期的自然流产多由母体因素引起。

导致流产的因素很多，主要有以下几方面：

①遗传基因缺陷。常引起早期自然流产。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。

②环境因素。过多的接触某些有害化学物质，如砷、铅、苯、汞、甲醛等。一些物理因素也可引起自然流产，如放射线、噪声和高温等。

③母体因素。孕期患全身性疾病，如高热、细菌病毒感染（尤其是巨细胞病、**状病毒和风疹病毒感染），严重贫血或心力衰竭，慢性肾炎或高血压，**疾病，如宫颈功能不全，子宫腔先天性或继发性异常（双子宫、子宫发育不良等），盆腔肿瘤等，内分泌失调，如黄体功能不全、甲状腺功能减退、糖尿病等，创伤，尤其是怀孕早期时进行腹部手术或怀孕中期的外伤。由于宫颈内口松弛、功能不全引起的自然流产，是因为宫颈无法承受随着胎儿增大而呈进行性上升的宫腔压力，宫颈扩张产生流产。先天性原因或宫颈深部撕裂、宫颈过度的手术扩张都可以引起宫颈结缔组织薄弱，于怀孕14～16周进行宫颈内口环扎术可达到有效的治疗目的。术后应定期随诊，提前住院，并防止造成宫颈撕裂。

④其他因素。胎盘内分泌功能不足和免疫因素。

流产时，如**流血时间长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩散到盆腔、腹腔，甚至全身，并引发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。致病菌包括大肠杆菌、产气杆菌、普通变形杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌及梭状芽孢杆菌等。流产感染应积极治疗，控制感染，可应用大剂量有效抗生素，及早清宫是预防致命的败血症的有效方法。在排出妊娠物、行刮宫清除胎盘组织后，应继续应用抗生素，以免发生感染。

异位妊娠

当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，如不及时诊断和积极抢救，可能危及生命。

根据着床部位不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。由于子宫残角妊娠的临床表现与异位妊娠类似，也被纳入这个范围内。输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的90％以上。在这里我们所介绍的异位妊娠以输卵管妊娠为代表。

输卵管黏膜炎和输卵管周围炎都为输卵管妊娠的常见原因。输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术或有过输卵管妊娠的妇女发生的可能性大。放置宫内节育器后可能导致输卵管炎，使其发生的可能性增加。受精卵游走，即受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管引起输卵管妊娠。另外，输卵管周围或本身患肿瘤、子宫内膜异位症都可增大其发生的可能。

输卵管妊娠发展到一定时期，将发生几种恶劣的结果：输卵管妊娠流产，多见于输卵管壶腹部妊娠，多在妊娠8～12周发生；输卵管妊娠破裂，多见于输卵管峡部妊娠，多在妊娠6周左右发生：继发性腹腔妊娠，不论输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂，囊胚多数死亡，偶有存活者可引起继发性腹腔妊娠或阔韧带妊娠。

输卵管妊娠治疗原则以手术为主，手术应在确诊后即进行。手术方式有：切除患侧输卵管手术和保留患侧输卵管即保守性手术。一般采用全输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的患者。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能危及生命的出血。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对生育有要求者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变，可进行保守性手术，具体做法是根据病变部位及程度选择术式，如伞端行孕卵压出术；壶腹部行切开取出术；峡部行病灶切除及断端吻合术；间质部根据病情行患侧子宫角切除或全子宫切除术。

药物治疗输卵管妊娠，可采用中药治疗和化学药物治疗两种方法：

①中药治疗是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复功能，治疗以活血祛淤、消肿止血为原则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。中医治疗时应严格掌握指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均不应中医治疗，宜及早手术。

②化学药物治疗。主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。目前有用甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶治疗早期宫外孕。

近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠，也取得了良好效果。

葡萄胎

葡萄胎也称水样胎块，是指怀孕后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，使末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。葡萄胎可分为良性葡萄胎和恶性葡萄胎。

良性葡萄胎为良性病变，为绒毛上皮增生、水肿、变性形成的透明水泡串，可充满全子宫，胎内有胚胎，但胚胎早期死亡，自溶吸收。

良性葡萄胎的真正发病原因不明，可能与孕妇的年龄和遗传有关。发生良性葡萄胎时，主要表现为停经后不规则的**出血，这是最主要的症状，多数于怀孕的2～4个月出现，逐渐加重。患葡萄胎时妊娠反应较一般情况出现早而且重，可排出水泡状物，但腹痛不明显。在怀孕4个月时照腹部X线片，仍见不到胎儿骨骼，到怀孕5个月时仍听不到胎心和胎动，超声波检查会有一些特殊的表现：子宫经常大于正常孕龄子宫；宫腔内无胎儿及羊水；宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，层层排列如“落雪状”，常伴有单侧或双侧卵巢的黄素囊肿。诊断良性葡萄胎时，需与恶性葡萄胎、流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别。

良性葡萄胎不可逆，处理应采取以下措施：

①清除子宫内容物。葡萄胎确诊后应及时清除子宫内容物。葡萄胎子宫大而软，易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全。子宫大于怀孕12周者，一般吸刮2次，每次间隔1周，每次刮出物均应送病理检查。术前应做好输血准备，手术前后使用抗生素预防感染。

②卵巢黄素囊肿的处理。卵巢黄素囊肿可自然消失，一般无需处理，如发生扭转，一般在超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。如扭转时间长，血运恢复不良，则需及早剖宫探查。

③恶变的预防。预防性子宫切除术，目前多不采用，但年龄较大，无生育要求者可考虑。预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。

④随访。葡萄胎清除后每周做1次HCG定量检查。阴性后，3个月内仍每周复查1次，此后3个月每半月1次，然后每月1次持续半年。第2年起每6个月1次，至少2年。与此同时要定期拍胸片，如2个月原尿HCG仍阳性或阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，需立即化疗。为避免再次发生葡萄胎或恶变，应嘱病人坚持避孕1～2年。

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，为侵蚀性葡萄胎，即恶性葡萄胎。多数在葡萄胎清除后6个月内发生。

恶性葡萄胎发病原因不明，多继发于良性葡萄胎之后。主要表现为葡萄胎排出后，**仍持续不规则出血，子宫收缩不佳，血或尿中HCG（绒毛膜促性腺激素）含量持续不降或阴性后又阳性，检查**或肺出现转移。B超显示子宫增大，宫腔内充满小的无回声暗区及细小光点（白三角），与子宫后壁分界不清。手术见子宫腔内充满葡萄状物。

恶性葡萄胎的处理以化学治疗为主，常用的药物有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（K**）等。

此外，恶性葡萄胎还可采用手术的方法进行处理，因为病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫。

胎儿宫内窘迫

胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起，多数发生在临产时，但也可发生在孕期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

引起胎儿宫内窘迫的原因有很多，主要表现在以下几方面：