落秋文学

诊断（第1页）

诊断

良性前列腺增生症（benignprostatichyperplasia，简称BPH）是一种特殊的组织病理疾病，其特征表现为基质及上皮细胞的增生可以导致良性前列腺增大（benignprostatilargement，简称BPE），及尿动力学可显示良性前列腺梗阻（benignprostaticobstru，简称BPO），但是老年男性的下尿路症状（lowerurinarytras，简称LUTS）可以在无BPE和BPO时出现，因此，许多被认为是前列腺病而进一步检查的患者其实更准确的分类应为有尿路症状患者。进一步的检查应确定病因、前列腺疾病与症状的关系，但是在治疗的初期可能不是必需的。

以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应考虑BPH的可能。要明确诊断，应该排除以下情况：①年龄小于50岁；②前列腺癌；③有BPO侵袭性治疗失败病史；④难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变；⑤病史或体检提示有神经系统疾病；⑥有盆腔外科手术或外伤史；⑦有性传播性疾病史；⑧服用影响**功能的药物。

诊断良性前列腺增生，首先通过病史询问、体格检查和血、尿实验室检查等基本检查后，再根据病情作进一步检查以确诊BPH。

一、基本检查

1．病史病史询问是首项基本检查手段，在询问过程中可详细了解到本病的发病过程、出现的并发症、曾接受的治疗情况、有无老年合并症（如高血压、冠心病、神经系统疾病、糖尿病等）以及患者目前或近期是否服用了影响**出口功能的药物。同时要了解患者的一般情况。

BPH的LUTS可以因前列腺增生的大小和梗阻情况而不同，患者和医师对症状程度的主观评估因人而异。1994年第二届国际BPH咨询委员会建议把国际前列腺症状评分（iionalprostatesymptomscore，IPSS）和生活质量评估（qualityoflifeassessment，QOL）问卷表列为正式的全世界应用于前列腺增生症状量化评分表，并强调不但要在患者初诊时使用，而且在治疗中和治疗后评估治疗效果时也要使用该问卷表。

IPSS问卷表是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的手段。IPSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。IPSS采用问卷表方式从患者的角度，客观记录7类症状发生的频率，每个问题从无症状到症状严重分为0～5级，患者根据症状的程度可从中选择。症状总评分0～7分者为轻度；8~19分为中度；20～35分为重度。IPSS问卷表如下表5-1。

IPSS总分=

QOL附于IPSS表之下，答案范围从非常好至很痛苦为0～6分。是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分（both—erofscore），见下表5-2。

表5-2生活质量评估（QOL）

2．体格检查医师除对患者进行全身检查及泌尿生殖系统检查外，还应对每位患者作直肠指诊和神经系统检查。

（1）直肠指诊（DRE）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，应在**排空后进行，患者取站立弯腰位、截石位或面对检查者的侧卧位，年老体弱者不宜采取肘膝位。DRE时应注意前列腺的大小、形态、质地硬度、有无结节或压痛、中央沟是否变浅或消失、粘连，精囊可否触及，直肠内有无异常肿块。还要注意肛门括约肌张力，以排除引起相似症状的神经系统疾病。

（2）局部神经系统检查：需要做跖反射、踝反射、提睾反射、球海绵体反射、肛反射、腹壁反射、鞍区及下肢感觉、下肢运动等具有特别重要的意义，借以排除与前列腺增生相似症状的神经系统疾病引起的神经源性**功能障碍。如有可疑发现，应请神经科医师协助做全面的神经系统检查。

3．尿液分析和肾功能评估检查尿常规或加离心尿沉淀物检查，以确定患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿等。排除非前列腺引起的尿路感染或血尿（尤其是**癌引起的血尿）。肾功能必须检查者可通过测定血清肌酐或其他适当的方法来评估。

4．超声检查超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、腺体突入**的程度，测定其体积和重量，早期发现合并的前列腺癌、上尿路并发梗阻以及测定排尿后残余尿量。常用的方法有经腹超声和经直肠超声（traaluhrasonography，TRUS）。一般认为，经直肠超声估计前列腺体积大于20时才能诊断为BPE。北京大学泌尿外科研究所的研究资料表明，前列腺大于30者，前列腺的大小与**出口梗阻的严重程度呈正相关，而小于此者则无相关性。经直肠超声可以精确测定前列腺体积（计算公式为0。52×前后径×左右径×上下径），如按前列腺比重1。05计算，则可得出前列腺的重量（计算公式为0。546×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张、结石或占位性病变。

5．血清前列腺特异性抗原（PSA）多数学者认为，血清PSA值随着年龄增长而增加，其主要原因与前列腺体积和重量有关。BPH梗阻性症状与前列腺癌的下尿路症状相似，血清PSA的测定加之直肠指诊的前列腺癌检出率明显高于单独行直肠指诊，预期寿命超过10年以上及一旦发现前列腺癌会改变治疗方法的初诊患者必须行血清PSA检查。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。

一般临床将PSA≥4ng／ml作为分界点。血清PSA与前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0。30ng／ml，与前列腺癌为3。5ngml。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

6．尿流率的测定建议在初诊时和治疗中、治疗后了解疗效时测定尿流率，基于该检查的无创性和临床价值，在任何积极性治疗前均应测定。最大尿流率（Qmax）是最佳的测定指标。50岁以上男性，Qmax≥15ml／s即属正常，15～10ml／s者可能有梗阻，150ml时检查具有诊断意义，必要是可重复检查。但Qmax不能区分**出口梗阻和逼尿肌收缩功能障碍，必要时行尿动力学检查。

7．残余尿建议在初诊评估及治疗后判断疗效时测定排尿后残余尿量。该检查最好通过经腹超声进行，方法简便而无创，但重复性差。正常人的残余尿量为5～12ml，一般认为排尿后残余尿量50～60ml者即提示**逼尿肌失代偿。但有残余尿并不是观察等待和药物治疗的禁忌证。

二、选择性检查

1．排尿日记（频率—容量表）以夜尿增多为主诉时，排尿日记有其特殊价值。一般记录数个24小时的排尿情况，有助于确定是患者夜尿增多或饮水过量。让患者自己记录排尿次数（频率）、实际排尿时间、每次尿量、伴随排尿症状、饮水量等，一般连续记录5～7天。见表5-3。

2．静脉尿路造影（IVU）BPH患者伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿者、泌尿系结石史、疑有肾积水或输尿管反流扩张应行此检查。

表5-3BPH患者排尿日记

3．尿动力学检查在侵袭性治疗前或要求准确诊断BPO时，该检查是有价值的。只有压力—流量测定能鉴别低尿流率是由于**出口梗阻引起还是由逼尿肌无力所致。该检查是分析逼尿肌压力与尿流率的相关性。压力—流量测定最重要的参数是最大尿流率时逼尿肌压力（PdetatQmax）。

欧洲BPH指南认为，在下列患者进行外科治疗前应行压力—流量测定：①小于50岁的年轻人；②大于80岁的老年患者；③排尿后残余尿量大于300ml；④最大尿流率超过15ml／s；⑤疑有神经源性**功能障碍；⑥根治性盆腔手术后；⑦曾行不成功的侵入性治疗。

4．尿道**镜检查可以观察到前列腺增大所致的尿道或**颈梗阻的特点，**颈后唇抬高所致的梗阻，有无**小梁及憩室、**结石或**肿瘤，以及尿道狭窄的部位和程度。初步评估符合BPO，其他状况良好的患者，建议不进行内镜检查。如拟行尿道内切开术、TURP或开放手术等治疗者，则应在治疗前行此检查。

（三）不推荐检查

CT和MRI对前列腺增生的诊断无特殊价值，亦不能鉴别早期前列腺癌。一般情况下不建议行此项检查。