落秋文学

第六章 冠心病科学治疗指南（第4页）

“老徐，这次有什么不舒服?”王主任见到熟悉的患者总喜欢这样问。

“总觉得胸闷、气短。”患者一边喘着粗气，一边吃力地回答着。

“多久了?”

“一个多星期了。”

“近来感冒了没有?”主任想到有气喘的患者就担心是感冒。

“没有。”患者肯定地说。

王主任一边仔细地检查患者，一边还不断地向患者发问：“最近都吃什么药了?”

徐老也若有所思地边想边说：“有地奥心血康、复方丹参片……”“对了!”患者突然像发现了什么似的，又急忙对王主任说：“前些日子因为觉得心慌，到附近一家医院去看病，那里的医生给我增加了一种叫心得安的药。”

这时，一位年轻医生向王主任报告说：“患者做的心电图、胸部X光透视等检查，结果都在正常范围。”

王主任胸有成竹地点点头，将听诊器从颈上摘下，顺手塞进了白大衣口袋里，说：“咱们到办公室去讨论讨论吧。”

大家围着主任坐下，踊跃地回答着他的提问。

医生甲：“患者这次主要表现胸闷、憋气，可能与冠心病本身有关。”

医生乙：“通过查体和各种化验，都不能说明患者原有的冠心病病情加重了，可能还有别的原因。”

王主任有意引导大家都说说自己的看法。最后总结说：“患者的冠心病诊断早已肯定，主要根据是，时有胸痛发作，位置在胸骨后方，每次持续数分钟，性质如刀割，有时表现压榨样闷痛。患者曾说过犯病时不敢活动，经过休息或口含硝酸甘油后可迅速得到缓解。胸痛最易发生在情绪激动、受凉或者体力活动时，加上每次胸痛发作时心电图检查均有缺血现象，上述都是冠心病心绞痛的典型表现。但患者除患有冠心病外，多年来还有发作性气喘病史，这次出现的胸闷、气短现象加重，根据临床分析，与口服心得安有关。心得安属于β-受体阻滞剂，常用来治疗冠心病、心率增快等病症，所以在冠心病患者的处方中屡见不鲜。实践证明，此药对冠心病也确有疗效，主要是通过其减慢心率的作用，降低心肌对氧的消耗，减少和防止心绞痛发作。但心得安同时还可以使支气管收缩，所以有慢性肺部疾患，特别是有气喘的患者不适合服用。否则会加重胸闷、呼吸困难的症状。这种现象有时也会出现在服用对心脏具有‘特殊受体选择’的与心得安同类的药物时。因此，医生与患者在选药时，应对病情做全面的考虑，以防止副作用发生。”

服用扩血管药物出现头痛怎么办

在心血管疾病的治疗中，扩血管药物常常是首选的药物之一。通过扩张动脉或静脉血管，可以改善组织器官的供血供氧，改善胸闷、心绞痛等症状。

然而，在治疗过程中，尤其是初次服用扩血管药物的患者，常常会出现这样的情况：胸闷、胸痛的症状是好转了，但却出现了难以忍受的头痛，产生头痛症状，常呈搏动性，有时甚至伴有恶心呕吐。这是因为这类药物在扩张心血管的同时也扩张了脑血管。易引起这些药物反应的扩血管药物有哪些呢?最常见的是硝酸酯类的药物，如硝酸异山梨酯（消心痛、异舒吉等）、5-单硝酸异山梨醇酯（长效异乐啶、异乐啶、新亚丹消、鲁南欣康等）。

硝酸酯类药物在治疗心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，甚至高血压方面均有一定的疗效及其独特的优点，适用于冠心病的长期治疗，可预防心绞痛的发作，且若与其他药物合用可有效治疗慢性心力衰竭。然而许多患者因为不能忍受头痛这一副作用而被迫停药，从而影响了心血管疾病的治疗。

那么，怎样才能克服这一副作用呢?通过多年来的临床实践，建议初服扩血管药物后出现头痛的患者不必紧张，可以通过减少药物剂量，使机体适应后逐步加量来解决此问题。一般可以从原每次治疗量的1／4～1／6开始服用（以不出现头痛为最适剂量），服用1～2周后，再逐步加量（仍以不出现头痛为最适剂量），直至达到治疗量。大多数患者经过2～3个月的逐步加量均可达到治疗量内不再出现头痛的效果。如头痛确实不能耐受，可用恬尔心。

因此，对于需要服用扩血管药物而临床又有头痛副作用出现的患者，建议不妨用以上方法试之。

治疗冠心病第二击——抗血小板凝集

第二类治疗冠心病的方法是使用抗血小板凝集药物，使得血液不容易凝固，最常用的是阿司匹林，还有双嘧达莫（过去叫潘生丁）、培达、噻氯匹定、氯吡格雷等。新的抗血小板的药物还有阿伯西马、替罗非斑等。

冠心病患者伴有冠状动脉粥样硬化，在前几节中曾经提过，当动脉粥样硬化斑块不稳定，溃破出血时，容易形成血栓，血栓停阻在冠状动脉里就会引起心肌梗死，停阻在脑动脉里就会形成脑梗死，所以我们要尽量减少血栓形成的可能。

万能的阿司匹林

德国化学家弗利克斯·霍夫曼在1897年发明了阿司匹林，1899年德国拜耳公司以阿司匹林的药名将其注册，在1900年获得美国专利局的生产许可证。它自发明到临床应用至今已有一百多年的历史了，是名副其实的世纪老药。

一个世纪以来，阿司匹林的用途愈来愈广，用量不断地增加。仅美国人一年就吞下阿司匹林约三百亿片（粒），花掉美金10个亿。

阿司匹林刚发明时仅用作感冒退热、消炎止痛。到20世纪80年代初，阿司匹林被证明可防治冠心病、心肌梗死和中风。此外，在心血管疾病手术治疗后服用阿司匹林还可减少血管栓塞等并发症。

阿司匹林多用于冠心病的预防治疗，国外用的剂量为每天口服80～325毫克，国内为75～100毫克。用药剂量每个人都不一样，要注意个体化，老年及体瘦者常用量为每天75毫克，中年体胖患者常用量每天100毫克。如在用药期间出现消化道出血的副作用，应立即停服，并用洛赛克等抑酸药控制。待症状消除后，如有需要，则再与抑酸药交替使用。

性价比最高的治疗心脑血管疾病的药

阿司匹林在许多心血管疾病、脑血管疾病及周围血管疾病的防治中均有显著疗效。根据近年来对阿司匹林药理学的研究及大量临床试验的结果表明，长期小剂量使用阿司匹林可对易形成心脑血管血栓的高危患者起到有效的预防作用，可减少重大的心血管事件1／5～1／3。在病情紧急的情况下，急性心肌梗死发生时首次可给予200～300毫克的负荷剂量嚼服，继之每日使用75～100毫克，临床研究表明，这一剂量有效且安全。

大量的临床研究表明，作为一种重要的抗血小板药物，阿司匹林对冠心病，如不稳定型心绞痛、心肌梗死及一过性脑缺血的二级预防有尚佳的效果，对心血管事件，以及在预防经皮冠状动脉血管成形及支架术后急性再闭塞与预防冠状动脉搭桥术后血管早期闭塞方面均有良好的疗效。

研究表明，不稳定型心绞痛、心肌梗死及因缺血性心脏病而猝死的患者，是因其冠状动脉的粥样硬化斑块断裂后暴露了其内膜下的胶原组织，从而引起血小板的黏附、聚集后形成血栓。应用阿司匹林可显著减少顽固性心绞痛的发作及缺血性事件（心肌梗死及死亡）的发生。对于慢性稳定型心绞痛患者应用此药，可使其首次心肌梗死的发生率明显降低，起到对心肌梗死的一级预防作用。有研究表明，每日使用75毫克阿司匹林组的患者与不用此药的安慰剂组患者相比，前者较后者心肌梗死及猝死的发生率下降了34％。

目前认为阿司匹林是心血管疾病治疗中最有效，并且性价比最高的一类药物。小剂量阿司匹林与他汀类调脂药物及另外一类抗血小板凝结药物如氯匹格雷相比，在预防心血管事件方面同样有效，但是其价格比后两者便宜很多。