落秋文学

肝胆郁热证（第1页）

肝胆郁热证

董建华医案

郭某，女，47岁。1977年8月18日初诊：6月前因泌尿系统感染后常低热，热势在37。2℃～37。5℃之间，偶至38。8℃，且伴头晕、心慌、易汗，口苦纳呆，胁痛腹胀，精神疲倦，失眠多梦，五心烦热，肩胛骨酸痛，舌质红，苔薄黄，脉象沉细而弦。有肝炎史，近检查肝功能正常。尿检阴性，诸项检查均未见其他阳性体征。证属肝胆郁热，表里失和。治宜和解清热。药用：柴胡10g，桂枝5g，黄芩10g，青蒿10g，当归10g，白芍10g，知母10g，秦艽10g，鸡血藤15g，姜黄5g，地骨皮10g。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊（8月25日）：服上方后，热势渐退，纳谷转香。唯肩胛仍痛，有时烦热。脉舌如前，守原方续进。药用：黄芩6g，青蒿10g，当归10g，赤芍10g，香附10g，秦艽10g，全瓜蒌15g，枳壳6g，地骨皮10g，郁金5g，柴胡5g。水煎服，每天1剂。6剂。

三诊（8月31日）：服二诊方6剂后，热势尽退，五心烦热亦除，肩胛疼痛减轻，经来量多，唯感怕冷。守方出入续进。3剂后诸症均消。拟五味异功散加柴胡、桂枝、白芍，再服6剂，以善其后。随访半年，未见复发。

〔按语〕《内经》指出：“木郁达之。”若因情志不畅，木郁而不达，火郁而不发，就会形成肝胆郁热，出现五心烦热，胁痛腹胀，口苦纳呆等诸种症状；又因少阳胆火阻遏，气血闭塞不通，再兼表里之气不和，故致易汗、头晕、心慌、失眠、多梦。治从和解少阳入手，疏泄肝胆之郁热，方用柴胡桂枝汤加地骨皮、知母、秦艽等养阴之品，佐以姜黄、当归、鸡血藤等疏通气血之味。故诊仅3次，肝胆之郁热得以疏泄，营卫气血得以流畅，低热退尽，病告痊愈。

（选自《江西中医药》）

任继学医案

王某，女，48岁。1986年6月3日初诊：1个月前感受寒湿后而发腰痛尿急、尿频、尿痛，伴腹胀坠。西医诊为急性**炎。中医诊为湿热淋证。服八正散6剂弗效。现症见：尿频、尿急、尿痛，淋沥难尽，脐腹满闷，小腹胀坠，腰酸膝软，口苦咽干，瞀闷烦躁，无明显寒热，颜面黯红而苍，舌苔白薄黄干，脉弦。既往曾有尿血病史。检查尿：蛋白（±），白细胞3～4个／HP，上皮细胞7～8个／HP。此虽为**尿路之疾，然病本于肝肾，故单纯清利则无功。肝之经脉环绕阴器。肾司二便开窍二阴，故肝肾二经损伤，则发淋疾。然病初暂，肾伤不甚，当以治肝为要，宜舒肝理气，佐以清热通淋。药用：柴胡15g，牛膝15g，香附15g，路路通15g，木芙蓉叶15g，白芍10g，威灵仙10g，枳实10g，紫花地丁10g，荔枝核20g，蒲公英30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服3剂知，6剂已，尿常规阴性，药简效捷。

〔按语〕任氏认为本病初起，多湿热为患，清热利尿通淋为常法之一。然病有久暂，证有虚实，不能只识其常而忽弃其变，泥于清利之法，必犯医家大忌。

（选自《名医治病》）

龚志贤医案

焦某，女，41岁。1967年2月19日初诊：患者于昨天下午感恶寒发热无汗，尿频、尿急、尿痛，约10多分钟解小便1次，肉眼可见尿液中有血丝，甚则呈纯紫红色血尿，少腹坠胀，排尿时有中断现象，无明显腰痛。现症见：心烦口苦，干呕不欲食，今晨呕吐少许苦水。尿色红，混浊，形胖，舌质淡，苔白薄，脉弦数。体温37。9℃;血化验：白细胞9。3×109／L，中性0。82；尿化验：蛋白（+），红细胞（+++）。按急性尿路感染收住院。中医证属六**之邪入犯人体，引起内之湿热而发为血淋之证。治疗当以肾虚为本，外证与**湿热为标。标急当先治其标，后培其本。药用：柴胡30g，黄芩12g，半夏10g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻15g，滑石25g，甘草3g，忍冬藤30g，车前草30g，白茅根30g，黄柏12g，黄连3g。急煎，每天2剂，日夜分6欢温服。

二诊：服药第3天，体温36。8℃；尿道症状已减，尚食欲欠佳。上方去黄连、黄柏，加泡参25g，炒二芽各12g。以复胃气增食欲。水煎服，每天1剂。

三诊：服上方药1星期，食纳佳，精神好，尿道症状完全消失，白细胞计数分类及尿常规化验均正常。改用知柏地黄汤，服药5天痊愈出院。出院时给知柏地黄丸、补中益气丸各2瓶，嘱其每天早服补中益气丸9g，晚服知柏地黄丸9g。随访1年，未复发。

〔按语〕本例血淋，起因于内素有湿，加之邪犯少阳，湿热蕴结**，损及**血络，血溢于尿液中而发为血淋之证。正如《诸病源候论》所说：“血淋者，热淋之甚者”是也。其证之治，首当分清标本。《素问·标本病传论》云：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”此案肾虚为本，**湿热为标，标急当先治其标，方用柴苓汤加味，解少阳之郁邪，疏化三焦气机，清利**湿热。使气机利，外邪解，湿热清，小便通畅，血淋诸般症状可除矣。标证已解，则当求其本，本为脾肾虚内有湿，故后以补中益气丸健脾除湿，知柏地黄丸滋阴清热补肾，培补其本而收全功。

（选自《中国现代名中医医案精华》第二集）

章真如医案

刘某，女，58岁。1993年3月29日初诊：患慢性肾盂肾炎10余年，时有急性发作。1周前，尿频尿急痛复发，少腹坠胀，小便短少，咽痒咳嗽，胸闷痰多，咳甚则小便失禁，淋沥灼痛而下。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。尿分析化验：潜血（++）。尿常规检查：红细胞少许，白细胞少许。鳞状上皮细胞（+）。证属肝经湿热，下注**，上犯肺金。治宜泻肝利尿，佐以肃肺止咳。方用龙胆泻肝汤化裁。药用：龙胆草10g，黄芩10g，山栀10g，泽泻10g，通草10g，车前子10g（包），怀牛膝10g，白茅根30g，柴胡8g，当归10g，生地黄10g，桔梗10g，生甘草8g，牛蒡子10g。5剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服上方5剂后，尿频、尿急、灼热痛明显减轻，咳嗽止，但小便量短少，少腹仍感坠胀不适，原方去桔梗、牛蒡子，加忍冬藤10g，郁金10g，再进5剂。

三诊：症状全部消失，小便常规检查正常，遂以六味地黄丸巩固善后。

〔按语〕肾与**相表里，**湿热邪气，循经可上犯至肾，久病不已，必致肾虚。肾水肝木，母子相关，子能令母实，热郁肝经，湿阻**，病损及肾，实则泻其子，有如《医宗必读》曰：“北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾。”所以，对急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎急性发作者，章氏均从肝论治，清泄肝木，使疏泄功能恢复，气化复常则小便自利矣。章氏习用龙胆泻肝汤主之，获效甚捷。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·章真如》）

盛国荣医案