落秋文学

第六章 冠心病科学治疗指南（第2页）

最重要的还是要尽快送到大医院，最好是通过急诊介入治疗尽快将阻塞的血管疏通，挽救缺血尚存活的心肌，对患者来说，时间就是生命，心肌梗死时间越长坏死心肌面积越大。

治疗冠心病第一击——扩血管、减负担

治疗冠心病最常用的是扩张血管和减轻心脏负担的药物。扩张冠状血管，能使得血液供应好一点；减轻心脏负担，能令心肌需要的血供可以少些。可以用硝酸酯类药物，心绞痛发作时常用的是硝酸甘油含服，不发作期间用硝酸异山梨醇来预防发作。也可以用钙离子拮抗剂，常用的有拜新同、恬尔心、络活喜、异搏定等。此外，β-受体阻断剂也可用于治疗心绞痛，常用的有心得安（普萘洛尔）、氨酰心安、倍他乐克（美托洛尔）、康忻（比索洛尔）等。另外，还有一些中成药，常用的有麝香保心丸、速效救心丸、苏合香丸等。

1．硝酸酯类是治疗冠心病心绞痛的常用基础药物。硝酸酯类药物通过舌下含服，可以迅速进入血液，除可以扩张动脉，降低血流阻力，增加冠状动脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，从而减低心脏前后负荷减少心肌需氧，缓解心绞痛。

2．钙离子拮抗剂第一，可以抑制心肌收缩，减少心肌氧耗。第二，扩张冠状动脉，解除冠状动脉**，改善心内膜下心肌的血供。第三，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。第四，还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

3．β-受体阻断剂可以减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和心肌氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。

4．中成药可以扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。

硝酸酯类药物有哪些

硝酸酯类药物是冠心病患者最常使用的药物之一，主要用于治疗心绞痛、心肌梗死和充血性心衰。最常用的硝酸酯类药物有：三硝基异山梨酯（硝酸甘油），二硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯（如长效异乐定、依姆多、德脉宁、鲁南欣康等）。这类药有多种剂型：可舌下含服、口服、喷雾、贴剂或静脉用药。

硝酸酯类药物是缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，减少心脏负担的一个非常有效的药物。

其中，硝酸甘油是心绞痛急性发作期间的急救用药，有冠心病患者的家中应该常规备用。如果在急性发作期间没有硝酸甘油，可舌下含服消心痛缓解症状。

消心痛最好的用药途径是静脉输液，主要在医院住院期间使用。

在冠心病患者日常预防及缓解心肌缺血的硝酸酯类药物中，比较好的口服药物是长效异乐定、依姆多、德脉宁、鲁南欣康等缓释制剂。如果经济条件不允许可使用较廉价的消心痛口服，但是用药剂量需要加大。

硝酸甘油的使用

治疗心绞痛急性发作最常用的药物是硝酸甘油。通常以舌下含服或口腔喷雾给药，起效快。当心绞痛突然发作时，将一片（0．5毫克）硝酸甘油放在舌下含化，一般1～2分钟即可缓解。因为硝酸甘油有扩张血管的作用，可造成血压下降，因此不可大量连续用药。若1～2片药物不能缓解，应考虑急性心肌梗死的可能，需住院进行诊治。

硝酸甘油也可用于预防心绞痛的发作。因为许多患者不知道能诱发其心绞痛发作的活动量，因此，活动前2～5分钟通过舌下含服硝酸甘油可防止心绞痛症状的发生。

临**也使用硝酸甘油软膏抗心绞痛，长期治疗一般采用12小时用药、12小时不用药的治疗方案。因为研究显示，使用硝酸甘油透皮贴剂虽然在24小时内血药浓度稳定，但是持续给药可能导致部分药物效果丧失，即产生了耐药性。通过采用12小时贴敷和12小时间歇给药的方式，可防止或降低耐药性发生的概率。

另外，在急性心力衰竭的治疗中，硝酸甘油可在3～5分钟内扩张静脉，降低其负荷，紧急时使用效果非常好。

使用硝酸甘油时需注意：硝酸甘油片需放在褐色小瓶内保存，并要避光、防潮、防热，这是因为硝酸甘油含片一旦暴露于空气中会很快被降解，因此，应每3个月更换一次。如药片放在舌下无辛辣感，说明药物存放过久，已经失效。但硝酸甘油喷雾剂至少在3年内可保持稳定。

使用硝酸甘油“八项注意”

硝酸甘油片是冠心病患者，尤其是心绞痛患者常用的一种急救药，但并非每一位冠心病患者都能正确、合理地使用。如何使硝酸甘油片更好地发挥疗效，更快地缓解心绞痛，我们就使用该药的八个注意事项作如下介绍：

1．注意用药途径心绞痛急性发作时，应立即将硝酸甘油片含于舌下。舌下毛细血管丰富，吸收快，药效发挥快，若口服则会由于肝脏对硝酸甘油有首过效应（代谢掉近90％的硝酸甘油），使其失去缓解心绞痛的作用。

2．注意服药姿势应采取坐位含药。硝酸甘油有扩张血管作用，平卧位时会因回心血量增加而加重心脏负担，影响疗效，而站位时会由于大脑供血不足易出现晕厥。

3．注意用药剂量心绞痛发作时，可立即舌下含化1片硝酸甘油，如不见效，隔5分钟再含化1片，可以连续应用三次，一般不超过三次。

4．注意疗效若出现疗效不佳时，要想到有其他疾病的可能。连续含化3片硝酸甘油片，心绞痛若无缓解，且伴有大汗、面色苍白、恐惧不安、四肢厥冷等症状时，要想到有发生急性心肌梗死的可能，应立即按心肌梗死的急救常规进行处置。

5．注意不良反应硝酸甘油用量过大，会引起面色潮红、搏动性头痛、心悸、血压降低等副作用，此时应减少用量。也有的患者对硝酸甘油比较敏感，即使是小剂量服用也会出现上述症状。更有甚者对其极度敏感，只要一使用就会出现全身冷汗、血压测不到等虚脱症状。这一点需要引起注意，也要与急性心肌梗塞的症状做好鉴别。

6．注意随身携带无论旅游、开会或其他外出时，都要记住随身携带硝酸甘油片，将其装在外衣口袋里，以备急用。

7．注意避光保存硝酸甘油片在随身携带时，由于受身体温度与密闭情况不佳的影响，容易分解失效（含化该药时若口腔无辛辣感表明失效），所以最好每月更换一次。

8．注意补充平时应多查验，若余量不多时，应及时补充或更换药片。

硝酸甘油的使用误区

误区一：不少医师和患者跟着广告走。相当一部分患者，首选不是硝酸甘油，而是速效救心丸、复方丹参滴丸、心痛定等，认为这类药可“速效”缓解心绞痛。当然我们不否认这类制剂对缓解心绞痛有一定作用，但其性价比上无法与硝酸甘油相比。而心痛定有时还会引起反射性心动过速，增加心脏耗氧量。

误区二：有相当一部分人受“药物吃多会中毒”、“会产生耐药性，再用就不管事了”、“药物尽量少吃”等“原则”的误导，误认为心绞痛发作时应“尽量少用药或不用药”，一旦发作，采取“忍耐”、“坚持”的办法，这是非常有害的。殊不知每次心绞痛的发作其实都是在承受一次心脏发生意外事件的风险，坚持忍耐是得不偿失的。

误区三：相当一部分医师或患者，不明确心绞痛发作时含服硝酸甘油的目的。含服硝酸甘油的目的是尽一切可能在最短时间内消除心绞痛症状，最大限度避免心脏意外事件的发生。目前存在的问题是部分患者含服硝酸甘油既不及时，剂量又往往不足，没有达到在最短时间内使症状消失这一目标。实际上，只要在没有禁忌（如青光眼），也能耐受的情况下，若含服半片或1片硝酸甘油，心绞痛未在2～3分钟内消失（注意不是减轻），则应该毫不犹豫地立即加服。