落秋文学

第二章 正确检查前列腺病（第2页）

PSA首先是从精浆中发现的，而后自前列腺组织中被提取，是由前列腺腺管上皮细胞产生的一种酸性蛋白酶。PSA主要存在于男性的血清、精液和前列腺组织中。在血清中，PSA以游离和结合2种形式存在，其中大部分PSA与α1-抗胰蛋白酶（ACT）以共价键结合成一个80～90kD的复合物（PSA-ACT），PSA上的部分结合位点被封闭，但仍有部分抗原结合位点显露，故与ACT结合的PSA仍有一定的免疫活性；一部分PSA与α-2-巨球蛋白（AMG）结合，形成约800kD的复合物（PSA-AMG），在该复合物中PSA所有抗原结合位点均被封闭，因此该复合物无免疫活性。血清中的大部分PSA主要与这2种蛋白抑制因子结合，形成稳定的硫酸十二钠复合物。另外，少量的PSA在血液中以游离的小碎片形式存在，它不与血清中的其他蛋白相结合，分子形式与精液中PSA相似，分子量为30kD，因其游离在血液中，故称F-PSA。用目前的测定方法不能检出不具免疫活性的PSA-AMG，故目前的检测方法检测到的血清总PSA（T-PSA）只包括F-PSA和PSA-ACT。临床PSA总值实际上是指存在于血清中能用免疫测定法测出的各种状态的PSA值的总和，所以为游离PSA（F-PSA）和PSA-ACT之和。F-PSA和T-PSA相当稳定，贮藏超过24小时应置冰箱内保存；若贮藏在-20℃或-70℃环境中，6个月其活性仍很稳定。

PSA作为单一检查，目前具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率，同样，它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。此外，PSA是观测前列腺癌进展情况的重要指标，病变发展越迅速，PSA数值也越高。但是我们不提倡只依靠检测PSA而不做直肠指诊（DRE）来诊断前列腺癌的做法，因为有30％前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内（即PSA3时，提示可能患有前列腺癌。检查时，应在前列腺无感染的情况下测定，因良性前列腺疾病在感染情况下前列腺液中的LDH-5含量也可增高。

血浆锌

正常成年男性前列腺液中含有某种锌化合物，此化合物具有较强的杀菌作用，为强力抗菌因子。在100g前列腺液中约含69。2mg锌。锌除了参与强力抗菌因子成分组成外，还与**的代谢活动有关，并影响**的生存能力。前列腺癌患者，血浆锌水平下降，而BPH患者的血浆锌水平可升高，因此血浆锌的检查可作为BPH与前列腺癌鉴别诊断的参考因素。正常血浆锌的平均水平为（98。1±8。2）mg／dl。

X线检查

X线于1895年由德国科学家伦琴发现，次年即开始应用于泌尿系统的诊断，并一直占据重要地位。X线在临**应用一方面因其具有穿透性、荧光效应和摄片效应。另一方面当X线穿透人体各种不同组织时，它被吸收的程度不同，就形成黑白不同层次差异的X线影像。X线影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。有些组织和器官缺乏自然对比而需要引入一定量在密度上高于或低于该组织的物质产生人工对比，临**常用造影剂通过改变X线透射率以增强对比。因此自然对比和人工对比是X线检查的基础。

X线诊断是临床诊断手段之一，对前列腺疾病可根据影像间接做出诊断。尽管目前一些先进的影像检查技术显示了很大优越性，但它们并不能完全取代X线检查。前列腺疾病的X线检查主要包括X线平片检查和造影检查，其中造影检查可清晰显示某一部位的影像，又包括尿路造影、**造影、尿道造影及前列腺特殊造影等检查。

X线平片

腹部平片为泌尿系统X线最基础的检查方法，是指不用任何造影剂（对比剂）的全泌尿系X线摄片。摄片范围应包括双侧。肾脏、输尿管、**及后尿道部位。为减少肠腔内气体或内容物影响平片的质量，摄片前应该做好肠道准备。具体包括：检查前禁止作胃肠钡剂检查，禁止服用不透X线的药物；检查前晚多采用泻药导泻；摄片日最好空腹检查。前列腺平片摄片取仰卧正位，X线球管向下倾斜20°，以耻骨上为中心射入，可避免前列腺与耻骨重叠。

平片可显示前列腺结石、前列腺钙化及精囊钙化等疾病。因前列腺疾病引起的下尿路梗阻而继发的**结石也可显示。但应注意区别前列腺结石或**结石嵌入**颈部，也可进行尿道**造影、超声波等检查。另外，摄骨X线片可发现前列腺癌的骨转移部位及程度。

造影检查

（一）尿路造影

尿路造影分为静脉尿路造影（intravenraphy，IVU）及逆行性尿路造影（retrraphy）。

1。静脉尿路造影静脉尿路造影又叫排泄性尿路造影，是泌尿系统最常用最有价值的检查方法。静脉尿路造影是经静脉注射造影剂，通过肾脏排泄，X线照射下显示肾脏轮廓及肾盏、肾盂、输尿管、**和尿道的检查。IVU既提供尿路的解剖学结构、通畅程度，也提供了肾脏生理、功能情况。这种检查的优点是不受年龄限制，无**镜检查的不适与痛苦。其缺点是肾脏、输尿管和**的充盈受肾功能影响，造影剂存在肾毒性。目前临**常用的造影剂有复方泛影葡胺注射液，欧苏注射液（即国产碘海醇注射液）、优维显（碘普罗胺注射液）、欧乃派克（碘海醇注射液）等。

造影前患者须做好肠道准备，检查当天应禁食、禁水，以增加肾脏的浓缩作用，使影像更清晰，对比度更强，并避免呕吐造成的意外误吸。碘过敏试验无不适者，静脉注入泛影葡胺，下腹部加压，于不同时间分别摄肾区片，如肾脏显影不良可延长摄片时间。如显影满意则除去腹压摄全腹X线片。静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察前列腺疾病是否对肾功能造成损害，是否存在肾积水。造影剂排入**后可显示前列腺增大部分突入**而造成**颈部充盈缺损征象。巨大的前列腺增生可造成**三角区和**底推移，使之抬高，**下缘显示光滑的弧形压迹或双边现象。**后侧输尿管下段影像呈鱼钩状，有时压迫输尿管引起上尿路扩张积水。如前列腺癌侵及**底部可见**形态失常、变形、受压和移位。

静脉尿路造影禁忌证：①对碘剂过敏、总肾功能严重受损、妊娠早期（3个月内）、全身状况衰竭者均为静脉尿路造影的绝对禁忌证；②肝脏功能不全、心脏功能不全、活动性肺结核、甲状腺功能亢进、有哮喘史及其他药物过敏史者慎用；③肾功能中度受损者非迫不得已不做该检查。糖尿病和多发性骨髓瘤患者当出现肾功能不全时亦尽量不作静脉尿路造影。造影期间应充分水化，及注射尽可能少量的造影剂可减轻对肾脏的损害。

2。逆行性尿路造影逆行性尿路造影也叫上行性尿路造影，是用于排泄性尿路造影显影不良或不适做排泄造影者，逆行造影需要借助**镜以导管插入输尿管后注入造影剂而使肾盂肾盏显影。其主要缺点是属于有创检查，患者痛苦比较大，有感染、出血和置管失败的可能。

逆行性尿路造影禁忌证：急性下尿路感染、**内大出血及**容量小于50ml者；心血管功能严重不全或全身衰竭者为绝对禁忌证。尿道狭窄或良性前列腺增生、肿瘤导致**镜插入困难者为相对禁忌证。

（二）**及尿道造影

**及尿道造影可以显示尿道管径及**颈形态变化，也是间接显示前列腺病变的方法。主要包括逆行造影和排尿期**尿道造影。**造影的检查方法是从尿道插入尿管后注入造影剂100～200ml，摄正位片或左右斜位片。尿道造影是从尿道外口直接注入造影剂，注药的同时摄片或先将造影剂注入**，在排尿的同时摄片。**尿道的急性炎症应避免此项操作，应首先抗感染治疗。

前列腺增生时**造影可见**底受压、上抬、形成压迹，侧位片上可见**底前列腺凹陷呈压迹状，如左或右侧叶增生则是一侧受压，**空气造影中除颈部抬高及压迹外，可见**腔内有边缘光滑组织影；尿道造影显示后尿道变长，向前推移，精阜处尿道向后突，当前列腺突入**后在后斜位可见后尿道前部的成角，这一现象称之为“前倾征”。前列腺癌癌肿累及**时，造影可见**下缘不规则充盈缺损，**壁不规则或僵硬；尿道造影可见尿道失去正常曲度，前后径狭窄，僵硬，轮廓不整齐，不清晰。总之，前列腺病变间接引起**及尿道形态变化，对定性诊断困难。在鉴别神经原性**及有无前列腺疾病和伴随疾病有一定的临床诊断价值。

（三）特殊造影

1。前列腺造影术有报道前列腺造影可清晰地显示腺体大小与形态。患者取截石位，局部消毒及麻醉后经**穿刺前列腺两侧，注入造影剂进行前列腺造影。为增加对比度，提高影像清晰度，可向**内注入二氧化碳气体。通过前列腺造影可以获得前列腺立体图像，除显示前列腺腺体外，还可显示盆腔淋巴结情况。

2。精囊造影患者平卧位，局麻下经阴囊皮肤切口暴露输精管，或直接经阴囊皮肤穿刺输精管注入造影剂，1分钟后摄片。精囊造影可显示精囊，输精管及**管形态。前列腺中叶增大时，造影显示**管向下突的弓形弯曲，前列腺侧叶增大时**管可向中线靠拢，精囊壶腹部显示受压和上移，精囊扩大；前列腺癌可使**管扭曲变形、变窄、边缘不规则、僵硬，甚至部分截断，壶腹部可呈现破坏影像。

目前，随着医学影像学的发展，普通X线检查已不作为首选检查手段。超声波、CT和磁共振检查更能直接显示前列腺的形态变化，对前列腺疾病的诊断及鉴别诊断更具有优越性。

超声波检查

超声显像（ultrasonography）是一种非常理想的影像学诊断方法，由于能实时提供丰富、可靠的诊断信息，并且对患者无损伤、无痛苦，已在临床各科中广泛使用。随着超声技术的进展，特别是高分辨力的经直肠超声显像在泌尿外科的应用，已能清晰地显示前列腺的超微结构，并可引导前列腺可疑部位的穿刺活检和介入治疗，极大地扩展了超声在泌尿外科应用的范围。

超声诊断原理

人耳能听到的是2000~20000Hz的声波，超过20000Hz的声波叫超声波。超声诊断是利用回声原理，由超声诊断仪向人体发射一束超声进入体内，遇到不同声阻抗的两种组织（介质）的交界面（界面），即有超声反射回来，由仪器接收后显示于屏幕上，形成图像，供临床诊断用。界面的深浅不同，使其回声被接收到的时间有先有后，以此测知该界面的深度。脏器的厚度也用此法测得。

回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。声阻抗相差甚大的两种介质相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部穿透。例如空气—软组织界面和骨骼—软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声可穿透到人体的深层，并在每一层界面上有一定能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声。声像图上出现无回声的区域，就应认为是液性区。

界面两侧介质的声阻抗相差0。1％，即有超声反射。声阻抗为密度和声速的乘积，所以在病理状态下，只要组织的密度或声速有微小改变，就会导致超声反射规律的异常，从而有可能为超声检查所发现，是一种极为灵敏的诊断方法。

前列腺的彩色及能量多普勒血流显像法

二维灰阶超声图像在许多病变无特征性的表现，在癌与其他良性病变中有许多相同的影像表现，组织病理诊断依赖于穿刺。由于病变部位的血管不同于无病变部位正常血管的状态，故有助于通过彩色多普勒血流显像法识别病变部位。