落秋文学

前列腺癌的非手术治疗（第1页）

前列腺癌的非手术治疗

（一）选择治疗的基本原则

1．选择前列腺癌的治疗方案时医生应综合考虑三方面的因素包括患者情况，肿瘤情况（肿瘤分级、分期及大小），疗法方面（各种疗法的疗效及并发症的发生率），最终确定治疗方案时还需征求患者的个人意愿。

2．术前准备进行肿瘤临床分期和病理分级是正确选择治疗方案的主要依据①早期癌（即局限性前列腺癌，A、B期）多采用确定性治疗，主要为根治术、根治性放疗、观察等待；②晚期癌（即C、D期）多采用姑息性治疗，主要为内分泌治疗及放、化疗。

（二）等待观察治疗

等待观察指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时给予其他治疗。

等待观察治疗的适应证：

（1）低危前列腺癌（PSA4~10ng／ml，GS≤6，临床分期≤T2a）和预期寿命短的患者。

（2）晚期前列腺癌患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。

对临床局限性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）适合根治性治疗的患者，如选择等待观察治疗，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

对于等待观察的患者密切随访，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查。对于DRE、PSA检查和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

（三）前列腺癌外放射治疗（EBRT）

1．概述前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。根据TNM分期、Gleason评分、PSA水平、年龄、放疗方式、照射野大小及剂量不同，其不良反应、疗效等也各不相同。

近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。

2．前列腺癌常规外放射治疗

（1）照射范围的界定：先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统，应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围，并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。

（2）照射剂量：前列腺癌局部照射剂量分别为70Gy，其复发率依次为48％、36％、21％、11％和10％。随着照射剂量的递增，局部复发率明显降低。

（3）照射技术：单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘，侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，分两步：先用前后两野照射全盆腔，照射野的上界在L5～S1之间，下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘外1～2cm。常规分割照射每周5次，每次剂量为1。8~2。0Gy，总量为45Gy。超分割照射每天照射2次，每次剂量1。15~1。3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65~80Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、**和尿道。

3．3D-CRT及IMRT

（1）概述：适形放疗（3D-CRT）的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射，提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率，降低并发症。

IMRT是3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达81~86。4Gy，但对直肠及**的不良反应无明显增加。

（2）照射范围界定：先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析。

（3）照射剂量分析：肿瘤照射剂量可由剂量—体积直方图（DVH）进行评估。若肿瘤很大，可先进行新辅助内分泌治疗，待肿瘤体积缩小再进行放疗。

不同分期所需的最小照射剂量：T1a:64～66Gy；T1bT1：66～70Gy；T3：70~72Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者：66~70Gy；复发性前列腺癌：70～72Gy；T4：50~65Gy（表6-3）。

表6-3不同分期所需的最小照射剂量

T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0。5～0。7cm范围内的组织。照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。

4．不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效

（1）局限性前列腺癌的放射治疗（T1-2N0M0）：对于低危（T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA7分或PSA20ng／ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效。

（2）局部晚期前列腺癌的放疗（T3-4N0M0，T1-4N1M0，pT3N0M0）：局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90％~100％。