落秋文学

虚实夹杂证（第1页）

虚实夹杂证

邹云翔医案

倪某，女，39岁。患者主诉因小产刮宫而并发肾盂肾炎，未能根治，反复发作，伴月经量多如崩，已历2年。现症见：腰部酸痛，两膝软弱乏力，小便频急，疲劳益甚，低热、盗汗、颧红、肌肤甲错，纳少，大便溏薄，屡患感冒，舌淡苔薄，脉象细数少力。尿化验：脓细胞（+），红细胞（+），蛋白少量。尿培养有大肠杆菌生长。辨证分析：患者禀质素弱。肺脾肾俱虚，冲任不固，气血亏损，虚邪来客之患。证情复杂，治当扶正祛邪兼顾为宜。药用：黄芪18g，银柴胡3g，炒青蒿12g，南沙参12g，百合18g，炒白术9g，茯苓9g，芡实12g，生苡仁9g，当归身9g，炒独活3g，桑寄生9g，杜仲15g，炒巴戟9g，浮小麦30g，糯根须9g，炙甘草3g，炒白芍9g，炒党参9g，滋肾通关丸1。8g（吞服）。此为方一。方二用法：月经来前2～3天，宜服调经之剂，药用：当归身9g，炒白芍9g，荆芥炭3g，姜炭2。4g，阿胶9g，艾叶炭3g，磁石24g（先煎），炙乌贼骨12g，潞党参9g，茯苓9g，合欢皮18g，炙甘草3g，震灵丹9g（吞服）。水煎服，每天1剂。

二诊：患者守上方加减，服用2月，症状消失，月经基本正常，尿常规检查正常，尿培养转阴性。随访半年，未见复发。

〔按语〕本例起病小产刮宫术后，缘治疗未愈，反复发作，而由急性转为慢性，缠绵2年有余。邹氏认为，凡胎孕不固者，无非气血损伤之病。盖气虚提摄不固，血虚灌溉不周，所以多致小产。本例患者小产2胎，行刮宫2次，气血亏损无疑。根据患者小产月经量多如崩，行刮宫术而后并发淋症，又见低热、盗汗、颧红、肌肤甲错，屡患感冒，纳少，便溏，腰膝酸软，小便频急，脉细数少力诸症。邹氏认为该患者气血亏损之由，系禀质素弱，脾虚，仓廪薄而化源亏，即无能生金，又无能制水：肺虚，治节无权而高源化绝，既失主气生水之能，又失通调水道、下输**之司，终至肾不能暖土；肾水内亏无能化气，冲任穷而气血损，虚邪来客之患乃成。故拟补肾肺、健脾益气之法。方取罗谦甫“黄芪鳖甲散”合东垣“滋肾通关丸”意化裁。又月经过多，还宜调经。邹氏另用胶艾四物加乌贼骨、局方震灵丹，固抒冲任，如此施法，而获得淋病速愈，月事归经之效。

（选自《邹云翔医案选》）

岳美中医案

彭某，女，43岁。1969年7月26日初诊：患者久患肾盂肾炎，经常发作，半月或1月即发作1次，腰腿酸软，小便频数，有窘迫感。一劳累发作更频。舌质淡，脉虚弱。尿检：红细胞满视野。证属劳淋，治宜固本培元，清热利湿。方用当归芍药散合桂枝茯苓丸加减。药用：当归9g，白芍18g，川芎6g，泽泻18g，茯苓9g，白术9g，牡丹皮9g，桂枝9g，桃仁6g。3剂，水煎服，每天1剂。

二诊（7月30日）：尿中红细胞稍减，易以猪苓汤方，疏导淤滞，清利**，先固本欲用济生肾气丸，继思下焦湿热未净，用补剂过早，会导致病邪留恋不去，反使病程延长，故投以此方，为用肾气丸创造条件。但此症已积年累月不愈，机体日趋衰弱，亦不宜常事清利，耗伤津液，终应长期服滋养强壮之剂如肾气丸者。

三诊（8月8日）：见尿液渐清，红细胞少见，即采取济生肾气丸作汤用。药用：熟地黄24g，茯苓12g，牡丹皮9g，泽泻12g，山药12g，肉桂6g，山茱萸9g，川牛膝9g，车前子12g（包煎），炮附子15g（先煎）。14剂，水煎服，每天1剂。嘱服2周。

四诊（8月28日）：服药后，腰膝已觉有力，检查基本正常。仍服用济生肾气丸一段时间，以巩固疗效。追踪观察2年。未见复发。

〔按语〕由于本病比较顽固，病情迁延，有的积年累月，致伤正气，机体抗病能力不免减弱，治疗常需要较长时间。但具体治疗措施，应注意阶段性。在初期正气壮实，应以祛邪为主，服清热利湿之猪苓汤，能够很快奏效，不用强壮之荆以辅之，则可达到治愈，所谓“祛邪即所以扶正。”到中期邪仍在，正见衰，邪正分争，应祛邪兼以扶正，看邪有几许，正伤几许，在处方遣药上宜分别细致地加以照顾，在服药日程上也宜斟酌得当，服几日清热利湿剂，在病势缓解后，服几日固本培元剂，交替使用，标本兼治，病则得愈，所谓“祛邪与扶正并重”。及到后期，体力不支抗病能力衰减，往往容易急性发作，此时措施，切忌当发作时，过度强调利湿清热，以戕伤仅存之正气。应当在发作时，适当地予以抑制，服几剂猪苓汤，一见缓解，即投济生肾气汤或丸，坚持服用。若再见急性发作，仍宜服猪苓汤，如此反复治疗，则抗病之机能渐增，而复发之距离渐远，病势亦渐轻，终于不再复发而告痊愈，所谓“扶正即所以祛邪。”待检查完全正常，仍宜服肾气丸3月到半年以巩固疗效，并宜忌劳累兼避免风寒引起感冒。以防复发。以上是一般规律，当然还有变例，若临床一旦遇到，则须随机相度以施治之。

（选自《岳美中医案集》）

邓铁涛匮案

周某，女，67岁。1999年7月7日初诊：患者曾反复出现尿路感染，经治疗后时好时坏，因小便异常而求治于邓氏。现症见：形体稍胖，面色少华，唇稍暗，舌胖嫩，苔白润，脉沉细。证属脾虚湿困。治宜健脾祛湿。药用：桑寄生30g，太子参30g，茯苓12g，白术12g，百部12g，白及10g，山药20g，黄芪15g，小叶凤尾草15g，珍珠草15g，甘草6g，大枣3枚。水煎服，每天1剂。

二诊（10月5日）：服药后尿化验正常。又因过度劳累，外加精神刺激等因素，复查尿常规：白细胞（+）。舌象同前，脉细稍弦。仍守法续进，佐以疏肝理气。药用：黄芪30g，太子参30g，桑寄生30g，茯苓15g，白术15g，小叶凤尾草15g，珍珠草15g，百部12g，素馨花10g，三叶人字草20g，山药20g，甘草6g。水煎服，每天1剂。

三诊：服药后小便恢复正常，继续服上方进行巩固治疗。

四诊（11月15日）：因感冒、出差停药，尿化验又见白细胞（+）。诊见其面色转华，舌胖嫩、少苔，脉沉细、尺弱。此正虚邪却，治宜扶正稍为侧重。药用：太子参30g，山药30g，桑寄生30g，三叶人字草15g，黄芪15g，茯苓12g，白术12g，百部12g，薏苡仁12g，炙甘草6g，鳖甲20g（先煎），大枣4枚。水煎服，每天1剂。

五诊：上方共服用60剂后停药。患者于2000年1月3日每月化验尿均正常。停药1年，于2000年12月复查尿常规未见异常。

〔按语〕本例所用西药只是治疗标，未能治本。根据中医辨证，患者不仅有湿邪，更兼脾虚，故治疗首用四君子汤以健脾，加山药、桑寄生、大枣以固脾肾，用百部、珍珠草、凤尾草等以祛邪。白及补肺止血，又能治痈疽肿毒，用之即能扶正，又可祛邪。拟第2方时因患者过劳复发，故黄芪倍用，鉴于情绪因素故加素馨花以疏肝，三叶人字草善止泌尿系之出血。拟第3方时因舌嫩、少苔，故加鳖甲以补肝益阴，以薏苡仁易珍珠草、凤尾草，重在扶正。

（选自《新中医》杂志）

张琪医案

病案一：杨某，女，50岁。1987年11月19日初诊：10余年前曾患尿频、尿急、尿痛，发热，腰痛，确诊为肾盂肾炎，用抗生素治疗暂愈。以后每年时有1～2次复发，用抗生素治疗症状可缓解。近半年来发作频繁，约1个月发作1次。20天前无明显诱因上症又复发，用抗生素治疗效果不显。现症见：尿痛尿频，尿道有灼热感，倦怠乏力，口干不欲饮，手足心热，舌质淡红，脉细无力。尿常规化验：白细胞50个以上／HP；中段尿细菌培养：细菌数105／ml。确诊为慢性肾盂肾炎，劳淋。证属气阴两虚，湿热未尽。治宜益气养阴，清利湿热。方用清心莲子饮加减。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，茯苓15g，麦冬15g，车前子15g（包），地骨皮15g，瞿麦20g，篇蓄20g，蒲公英30g，白花蛇舌草50g，甘草10g。水煎服，每天1剂。

二诊（11月26日）：服前方6剂，尿频及尿道灼热感均减轻。效不更方，继续服前方治疗。

三诊（12月4日）：除腰酸乏力外，其他症状均消失。舌质淡红，苔薄白。尿化验：白细胞10～20个／HP；中段尿细菌培养转阴。继续服前方。

四诊（12月25日）：服药20剂，尿化验：白细胞1～3个／HP。尿路症状未再出现，腰酸及乏力症状均减轻。嘱其继服前方10剂以巩固疗效。半年后复查，疾病未有复发。尿常规及细菌培养均为阴性。

〔按语〕本案劳淋，张氏研究认为属转化期气阴两虚**湿热证，且本型幄床最为常见。气阴两虚，湿热留恋，更易致劳淋反复发作。张氏临。床常选用清心莲子饮化裁。方中黄芪、党参、茯苓、甘草补脾益气，合麦冬、地骨皮、石莲子养阴而清心火，增白花蛇舌草、瞿麦、萹蓄、车前子等清利下焦湿热，解毒通络，共奏益气养阴，清利湿热之功效。扶正祛邪，恰中病机，不仅近期疗效好，远期疗效也较为理想。

病案二：姜某，女，50岁，2001年4月3日初诊：小便频数1年余，夜间尤甚，腰痛，下肢轻度浮肿，畏寒甚重，小腹冷，不敢在室内穿拖鞋；尿化验：红细胞20～30个／HP，白细胞30～40个／HP；确诊为尿路感染。1年来不断用中西药治疗，尿化验时重时轻，反复不愈，而且用药后经常出现药疹。现症见：面容虚浮，苦于小便频，乏力倦怠，遇劳加重，腰痛，咽干，口干，手心发热，小腹发凉坠胀，舌体胖，白苔，脉沉。证属气阴两虚。治宜益气养阴，温肾以固摄扶正，清热解毒以除邪。方用清心莲子饮加减。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，茯苓15g，麦冬15g，车前子15g（包），白茅根30g，小蓟30g，山萸肉20g，山药20g，益智仁15g，补骨脂15g，桑螵蛸15g，金银花30g，蒲公英30g，小茴香15g，肉桂10g，甘草15g。水煎服，每天1剂。

二诊（4月10日）：服药7剂，小腹觉暖，全身有力，畏寒轻，小便频亦减。尿后仍有尿意。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，花粉15g，地骨皮15g，知母15g，麦冬15g，柴胡15g，车前子15g（包），白茅根30g，蒲公英30g，金银花30g，小茴香15g，肉桂10g，补骨脂15g，益智仁15g，山萸肉20g，桑螵蛸15g，山药20g，菟丝子20g，甘草15g。水煎服，每天1剂。

三诊（4月17日）：诸症均减轻，畏寒轻，小便后仍有尿意，小腹胀，脚凉，全身较前有力，舌苔已化，脉沉。药用：益智仁20g，乌药15g，山药20g，补骨脂25g，肉桂10g，桑螵蛸15g，车前子15g（包），巴戟天15g，山萸肉15g，蒲公英30g，金银花30g，黄芪30g，党参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，麦冬15g，覆盆子15g，小茴香15g，瞿麦15g，甘草15g。水煎服，每天1剂。

四诊（5月14日）：服药14剂，5月11日尿化验均为阴性。全身有力，小便频大轻，小便后仍有尿意，腰未痛，荨麻疹未发作，深重感全除，为1年来无有之现象，仍以上方加减治疗。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，麦冬15g，茯苓15g，白花蛇舌草30g，金银花30g，连翘20g，天花粉15g，瞿麦20g，萹蓄20g，覆盆子20g，桑螵蛸20g，益智仁15g，巴戟天15g，补骨脂15g，山萸肉15g，枸杞子15g，小茴香15g，肉桂10g，甘草15g，水煎服，每天1剂。

五诊（6月5日）：服药14剂，荨麻疹未发作，全身明显有力，腰未痛，且觉有力，小便频大好，畏寒已除，脉象沉滑。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，麦冬15g，茯苓15g，白花蛇舌草30g，金银花30g，连翘20g，益智仁20g，乌药15g，补骨脂15g，覆盆子15g，山萸肉15g，枸杞子15g，小茴香15g，肉桂10g，天花粉15g，瞿麦20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，甘草15g，水煎服，每天1剂。