落秋文学

虚实夹杂证（第2页）

三诊：服药1月余，一般情况好，血压正常，复查24小时尿蛋白定量0。9g，血胆固醇、甘油三脂下降，血沉正常。现夜尿仍较多。1985年8月26日带药出院。

四诊：继续服药3个月，尿正常，一般情况好。随访1年，情况好，恢复工作。1989年7月因咽痛而浮肿又起，小便少，24小时尿蛋白定量又增至3。3g，又经治疗1月，肿退，尿化验正常。

病案二：徐某，女，32岁。1982年1月12日初诊：患者8岁时曾患肾炎，1月前起咽痛，迁延不愈，至2周前起恶寒发热，5天来面部及下肢浮肿，小便短少，纳呆，大便尚可。现症见：面部轻度浮肿，咽部充血，扁桃腺稍大，两下肢有凹陷性浮肿，舌苔薄尖红，脉较数。化验：尿蛋白（+++），24小时蛋白定量为7。8g，有少许红白细胞；尿素氮10。7mmol／L：血浆白蛋白21g／L，球蛋白29g／L，胆固醇6。7mmol／L。确诊为肾病综合征。证属风热外袭，先以疏风清热利水，服药1周后表邪解，浮肿退，但尿蛋白仍（+++）。治宜益肾清利，活血祛风。方用经验方慢肾方，药用：鹿含草30g，怀牛膝10g，楮实子15g，金雀根30g，徐长卿30g，半枝莲30g，白茅根30g，黄柏10g，荜茇30g，党参15g，白术15g，黄芪30g，肿节风片15片（分3次服）。水煎服，每天1剂。

二诊：上方药连续服药1个月，情况好转，尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量减至1。04g。1982年2月23日出院，门诊随访。继续服药至2个月，24小时尿蛋白定量减至0。4g。随访至1983年5月复查尿蛋白阴性，血压正常，一般情况好。

〔按语〕对于肾病综合征的治疗，叶氏认为，有外感者，当先疏解清利，表证解除后，治宜益肾清利，活血祛风，多年运用慢肾方加减化裁临床较为满意。不仅症状好转，且尿蛋白减少而转阴，血脂降低，血浆白蛋白上升。可谓之清升浊降，肾脏恢复其常功。

（选自《叶景华医技精选》）

李晏龄医案

王某，男，12岁。1974年10月7日初诊：患儿病前经常患扁桃腺炎，头部生小疔疮，1973年4月出现眼睑浮肿，继之全身浮肿，经某医院诊为肾炎。住院后，应用青霉素、强的松、双氢克尿塞等药物治疗，症状消失后出院，但出院后不久又复发，如此反复3次，近半年来浮肿逐渐加重。现症见：面部及全身浮肿，头部有几处小疮疤。扁桃腺中度肿大，腹部膨隆，腹水征（+），阴囊及两下肢浮肿，舌尖红、苔白腻，脉缓。体温、血压正常。实验室检查：尿蛋白（++++），白细胞（++），红细胞（++）。血：白细胞20×109／L，中性粒细胞0。88，淋巴细胞0。12。血浆总蛋白41gL，白蛋白13g／L，球蛋白28gL。诊断为难治性肾病合并腹水。入院后即激素、环磷酰胺治疗；同时服用经验方益肾汤。药用：生黄芪30g，石韦30g，玉米须30g，白茅根30g，川芎9g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药2周后浮肿消退，食欲好转。2个月后于12月10日尿蛋白阴性，各项检查正常，强的松按规定减量，停用环磷酰胺，中药仍用益肾汤基本方，继续服药6个月，至1975年7月停药，至今已15余年，未再复发。

〔按语〕难治性肾病属于中医水肿范畴，一般以脾气虚弱、脾肾阳虚、肝肾阴虚为多见。但由于小儿为稚阳稚阴之体，且脾常不足，所以临**常表现为寒热错综，虚实夹杂。故立法除重用黄芪补气以治其本之外，还加用活血利水之品以治其标。现代药理研究：黄芪具有激发实验动物的网状内皮系统、提高淋巴细胞的表面抗原性、调节机体免疫的作用。对防止肾病的复发。具有重要的意义。因本病的发病机理复杂，病程冗长，单用中药治疗，效果较慢，故临**多采用中西医结合的治疗方法，以迅速控制病情，尔后单用中药调理以防复发。临床观察百余病例缓解10余年，未再复发，此乃针对病机、标本兼治之功效。

（选自《中国名医名方》）

周仲瑛医案

夏某，女，12岁。2000年6月8日初诊：2个月前因面部浮肿、足肿、尿少、腰痛就诊于某医院，经检查确诊为肾病综合征，予强的松治疗40余天（口服60mg／日），病情无改善，乃请中医诊治。现症见：面容发胖，呈满月状，咽痛，咳嗽，痰少色白，手抖，两下肢轻度浮肿，尿频量少，泡沫较多，腰酸痛，口干，两手心热，大便偏于；咽部充血，扁桃腺Ⅲ°肿大，双肾区叩击痛（+）。舌苔薄黄腻、舌质偏红，脉细滑数。尿常规化验：蛋白（+++），隐血（+++）。血压140／110mmHg。证属肺肾阴虚，下焦湿热，阴络受损，肾气不固。治宜肺肾同治。药用：南沙参12g，北沙参12g，生地黄12g，益母草12g，野**12g，麦冬10g，玄参10g，黄柏10g，一枝黄花15g，鹿衔草15g，大蓟15g，荔枝草15g，金樱子15g，生黄芪15g，白茅根15g，六月雪20g，雷公藤5g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方10剂后，复查尿常规：蛋白（+），隐血（+），尿量增多，泡沫仍多，腰痛减轻，仍口干，手心热，大便干，血压偏高，舌苔薄黄，舌质偏红，脉细滑数，续予上方。嘱逐步撤减强的松。根据就诊时症状表现每次来时稍作加减：补益肺肾伍入山茱萸、菟丝子、芡实等药；清利下焦伍人荠菜花、蒲公英、石韦、土牛膝、知母等药；尿血多时则配合大黄炭、茜根炭、旱莲草、苎麻根等以止血。以上方加减连续服用半年。

三诊（12月11日）：复诊时，测血压105／66mmHg，尿常规检查：蛋白（一），红细胞少许。激素已全部撤完，原法继续巩固治疗。至2001年4月2日复诊时，多次复查尿常规均正常，血压稳定，症状消失，虽偶有感冒，病情也无反复。

〔按语〕肾病从水肿论治，但症状标本虚实错杂，除有肾系症状外，周氏根据患女有咽痛、咳嗽、少痰等症状，断其肺热阴虚，因金水相生，故当肺肾同治。《证治汇补》有“水肿有属阴虚者，肺金不降而浮肿，……宜滋阴补肾。兼经保肺化气”之说，因此，周氏在选用南北沙参、生地黄、麦冬等养阴药的同时，还选用黄芪以“保肺化气”，兼助金樱子等以固摄肾气，与清利下焦湿热之药配伍，标本兼顾，收效显著。

（选自《中医杂志》）

朱进忠医案

赵某，女，40岁。初诊：患者下肢浮肿、大量蛋白尿3年。确诊为肾病综合征。前医予西药治疗不效，继又改用中药滋阴补肾、益气利水、活血化淤、清热解毒等治之亦无功。现症见：除下肢浮肿。大量蛋白尿外。并见头晕乏力，胸满心烦，咽干咽痛，失眠，舌苔白，证属气阴两虚为本，痰郁气结，郁而化火为标。治宜补气养阴，理气化痰，清热泻火。药用：黄芪15g，当归6g，麦冬10g，太子参10g，陈皮10g，五味子10g，竹茹10g，枳实10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草6g，石菖蒲10g，远志10g，生地黄10g，元参6g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药7剂，咽干咽痛，心烦失眠好转。尿蛋白由（++++）降至（++）。继服40剂，诸证大部消失，化验尿蛋白（+），诊其脉弦大。处方：肾康灵，1次4粒，1日3次，空心服。

三诊：服药1月，临床治愈。

〔按语〕前医久治不效，只因但治肾病，不治兼证，只知局部，不知整体，治之不效。朱氏善诊脉象，标本分明，扶正祛邪，气阴着手，清热化痰，守方用药，循序渐进，得以收效。

（选自《中医临证经验与方法》）

石景亮医案

申某，男，65岁。2002年8月22日初诊：患者3年前确诊为肾病综合征，给予足量强的松及环磷酰胺等措施治疗，水肿消退，尿蛋白转阴。激素逐渐减量维持，共用1年半停药。20多天前，再次出现双下肢水肿，肢体困倦、纳呆、乏力，尿量每天约1000ml，再次给予上述药物应用，效果不佳，求治于石氏。现症见：双下肢肿甚，腹水征阳性，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。测血压150／95mmHg；24小时尿蛋白定量4。2g；肾功能：尿素氮15。7mmol／L，肌酐164μmol／L。西医诊断为肾病综合征并急性肾衰。中医辨证为水肿，证属水湿浸渍。治宜通阳利水，健脾化湿。方用魏氏瞿附通阳汤化裁。药用：瞿麦15g，制附片10g（先煎），茯苓皮20g，陈皮12g，大腹皮20g，苍术15g，白术15g，泽泻10g。水煎服，每天1剂，7剂。

二诊（8月29日）：水肿明显消退，仍诉纳差、乏力，胸闷，舌质淡，苔白润，脉沉。继用通阳化气利水法为治，上方略作加减：去二术、泽泻，加川椒目12g，沉香12g，地肤子20g，车前子30g（包），黄芪30g，威灵仙20g，半夏15g。水煎服，每天1剂，继服7剂。

三诊：服药后双下肢水肿尽消，腹胀减轻，纳食转佳，尿量每天增加至1500ml。仍觉乏力。辨析：大邪已去，正气受损，宜在原方中略加扶正之品，继服5剂。再诊时：患者诉腹胀消，纳食好，肢体有力。复查尿：蛋白（+）；血浆蛋白恢复正常，肾功能化验恢复正常。继上方加减调理半月，尿复查阴性。

〔按语〕石氏治水肿，每立足于肺脾肾三脏，兼顾虚实，尤重祛邪。本案系水湿之邪内聚，三焦决渎失司，**气化失常，故小便短少，水湿内聚，横溢肌肤。脾为湿困，阳气不得舒展，故身重神疲，运化失职，甚则胸闷、纳呆。总其痛机乃为水邪为患。宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说。治以通阳化气剩水，佐以健脾化湿。方中川椒目、瞿麦、地肤子、车前子功专利水，茯苓皮、大腹皮，利水渗湿兼有健脾之功，灵仙疏通经络，附片补火助阳，助**气化，诸药相合，则水气消，**气化有权，脾运得键，俾水湿尽去，澄源塞流，诸症好转，且无复发之虞。

（石景亮教授亲增医案）

姚树锦医案

张某，男，65岁。1986年4月20日初诊：患者去年6月因外出感冒发热后，引起腰痛、浮肿、尿中泡沫多，经市某医院化验尿：蛋白（+++），红细胞（+），颗粒管型（+）；血浆总蛋白34g／L，白蛋白16g／L，总胆固醇9。8mmol／L。确诊为慢性肾炎肾病型。予强的松及对症治疗后，尿蛋白未减少，24小时尿蛋白定量2。6g。求治于姚氏。现症见：双下肢浮肿，腰酸困痛，上午口渴引饮，夜间尤苦，精神倦怠，尿中多沫，四肢疲软，纳食不香，动则气短，舌略红，苔白燥，脉虚弦。证属气阴暗耗，肾之阴阳失调。治宜益气健脾、养阴固肾。方用经验方芪薏四君子汤加味。药用：生黄芪30g，生薏仁30g，西洋参15g，茯苓15g，白术15g，甘草3g，石斛6g，冬虫夏草6g，鹿角胶10g（烊化），阿胶12g（烊化），怀牛膝12g，白茅根20g。14剂，水煎服，每天1剂。

二诊：（5月5日）：服后口渴、气短明显好转，下肢浮肿减轻，仍感下肢软，腰酸困痛，纳食不多，夜尿频多，舌脉同前。尿化验：蛋白（+）。上方加鸡内金10g，砂仁6g，桑寄生15g，沙苑子15g。水煎服，每天1剂。

三诊（6月5日）：上方服30剂，诸症基本消失，舌红、苔白，脉微弦滑。血浆蛋白上升，尿化验3次均为阴性。继以上方服30剂，在原方中加西红花、紫河车、海马、海狗肾配制丸药，常服巩固疗效。随访2年，病未复发。

〔按语〕肾为元气之根，水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。脾气旺则水湿自化，肾气足则气化自利。故以经验方芪薏四君子汤为主，益气健脾助水湿之化：冬虫夏草、鹿角胶、怀牛膝、阿胶补肾填精而气化旺盛。肾者少阴也，真脏病半生半死，故守法治疗，使量变达到质变，甚为重要。

（选自《中医世家·姚树锦经验辑要》）