落秋文学

湿热蕴结证（第2页）

汪某，男，37岁。1995年5月30日初诊：患者浮肿月余，省某医院诊断为肾病综合征，曾应用激素60mg日，治疗月余，病情无显著改善，现尿蛋白（++++），遂来中医门诊治疗。现症见：浮肿以下肢为甚，按有明显凹陷，腹胀，腰酸痛，尿少色黄，尿意难尽，食纳平平，口干苦，舌苔中部黄腻，底白质紫，脉小弦数。证属湿热淤阻，气不化水。治宜益气利水，清化湿热，活血通络。药用：生黄芪20g，木防已12g，炒苍术10g，黄柏10g，萆薢15g，六月雪20g，五加皮10g，猪苓15g，茯苓15g，大腹皮10g，石韦15g，泽兰10g，泽泻15g，鬼箭羽10g，车前草10g。水煎服，每天1剂。

二诊（6月7日）：服药后浮肿显减，尿量有增，小腹不胀，腰仍酸，右耳闭气，舌苔黄中后部薄腻，质紫红，脉小弦。尿检（-），效不更方，治守前法。原方7剂，水煎服。每天1剂。

三诊（6月14日）：浮肿全消，自觉腰酸，夜寐早醒，尿黄，舌苔黄腻，质暗红，脉弦。尿检正常，仅脓细胞（+）。再予清利下焦，活血通络法。药用：生黄芪20g，木防己12g，炒苍术10g，黄柏10g，萆薢15g，六月雪20g，五加皮10g，泽兰10g，泽泻15g，鬼箭羽10g，石韦15g，狗脊10g，川断12g，茯苓10g。7剂，水煎服，每天1剂。

四诊：服药后患者仅自觉劳累后腰酸，偶有便溏。续按上法加减调治，病情稳定，尿检持续阴性，肾功能检查正常。激素逐渐减撤，观察近年，始终尿检（-），血查胆固醇、血清白蛋白恢复常值，病情康复。

〔按语〕患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿而诊断为肾病综合征，虽用大剂量激素近月，仍未见效。根据其症状，可以归属于“水肿”范畴的阴水证。此证一般多责之脾虚、肾虚，少有从湿热、淤血论治者。但据症分析，患者在脾肾本虚的基础上由于水液气化失常，而致因虚致实，导致水潴、湿停、热郁、淤阻，且以湿热淤阻为主，故治以清化湿热、活血利水。选方以防已黄芪汤、二妙丸加减。药用黄芪、防己益气利水，以治标实本虚之肿：苍术、黄柏清化湿热；六月雪、萆薢、车前草清热利湿，分清泌浊；猪茯苓、泽泻、石韦等淡渗利水；大腹皮行气祛湿；更配泽兰、鬼箭羽等活血化淤药，使血行则水行。因辨证准确，方药与病机相切，故能1剂而应。取效后在清利湿热，活血化淤的基础上，稍加补肾健脾，标本同治，使病情平稳康复。

（选自《周仲瑛临床经验辑要》）

何炎燊医案

苏某，女，13岁。1992年3月10日初诊：患肾病综合征1年余，屡治不效，长期服用激素，初用有效，久则不效，现每天服用40mg，蛋白尿仍未控制，体重67公斤。现症见：体胖面圆，上下眼睑中度浮肿，毛发粗糙，4个月前月经初潮，至今未继至。心烦少寐梦扰，时有头痛头晕，四肢肌肉酸胀，按之坚实，肥肿难分，口苦臭秽，纳差便窒，小便黄短灼热，舌质深红，苔白厚，中心黄浊，脉沉小，重按始得。化验检查：血清总蛋白51g／L，白蛋白28g／L。尿化验；蛋白（+++），红细胞（+），管型少许。证属水邪久渍，湿郁化热，三焦决渎失司。治宜清化湿热。方用叶天士枇杷叶煎加味。药用：枇杷叶15g，杏仁12g，焦栀子12g，香豉t2g，滑石25g，通草10g，茯苓皮30g，薏苡仁25g，麻黄10g，白茅根30g，黄芩15g，车前子15g（包），冬瓜皮20g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药15剂，内热大减，目肿稍消，小便量略增，舌黄苔退薄。仍倦怠纳差，大便不畅。此湿热浊邪已减。而脾胃久为湿困，攻伐不能过度，须兼顾其虚。前方去麻黄、焦栀子、香豉、黄芩，加怀山药15g、蔚蓄20g以健脾，沙参20g、麦冬15g以养胃。水煎服，每天1剂。激素减为每天25mg。

三诊：以上方为基础，随证加减1～2味，服至32剂，病情日好，胃纳日佳，小便量增，色仅微黄，舌苔退薄大半，惟浮肿未消。尿蛋白（+++），血清总蛋白无改变，考虑此时邪势已衰，正虚未复，转方以补脾为主，益肾为辅，佐以清化。药用：黄芪20g，党参20g，白术12g，茯苓20g，怀山药20g，芡实20g，蔚蓄20g，北沙参15g，薏苡仁20g，冬瓜皮20g，车前子12g（包）。水煎服，每天1剂。激素减至每日15mg。

四诊：上方服至第7剂，小便量少而黄，眼睑浮肿较前甚，患者未来复诊，服至第10剂，纳差，口秽，溺黄，眼肿。尿化验：蛋白（+++），又见红细胞与管型，舌苔复黄。此乃补之过早，湿热余邪复燃之故。转方药用：北沙参20g，怀山药20g，茯苓30g（皮肉各半），薏苡仁30g，白茅根30g，滑石30g，萹蓄15g，萹蓄花15g，麦冬15g，知母12g，冬瓜皮25g，车前子12g（包），萆薜15g。水煎服，每天1剂。激素仍维持每日15mg。

五诊：此方增损服至40天，再度好转，热象递减，目肿全消，小便清长。头痛头晕、夜烦、肢酸诸症，自初诊以来，仍然存在。舌苔退薄七八，舌质深红不华。唯血清白蛋白未升，胆固醇未降，尿蛋白仍有（+++），无红细胞及管型。考虑久病缠绵，证属肾阴亏损，转方以滋补肾阴为主，健脾为辅，佐以清化。药用：生地黄15g，山萸肉10g，怀山药25g，茯苓25g，泽泻15g，芡实20g，北沙参20g，篇蓄20g，白果肉15g，车前子15g（包），萆薢15g。水煎服，每天1剂。激素减为每日5mg。

六诊：此方间歇服之半年，头目日渐清畅，月汛如期，纳佳睡安，每周检查小便1次，尿蛋白（+++）渐减至（±）。1993年1月5日检查，血清总蛋白64gg／L，白蛋白41g／L。病已向愈（激素减至每2日5mg，3个月后停用），拟一善后之方，药用：生地黄20g，山萸肉15g，怀山药25g，茯苓25g，泽泻15g，丹皮10g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实20g，北沙参20g，萹蓄20g，萆薢15g，车前子15g（包）。水煎服，每天或隔天1剂。随访至今，已历5载，尿蛋白一直阴性，现已长大，而体重渐减至53公斤。

〔按语〕肾病综合征乃难治之病，而此例则疗效颇佳。何氏体会有四：①分型辨证之法，不能固执，即如此例，初时湿热郁结，继而脾虚湿阻，最后则肾阴亏损，不能强行归入某一种类型。据证立法，依法处方选药，“治病当活泼泼地，如盘走珠耳（叶天士）。”②何氏过去所治病例，早期用大量激素时，药宜清凉，激素减量以至全撤后，则宜温补。而此例则始终不受温药。在连用枇杷叶煎加味以清化湿热之后，脾虚见症明显之时，方中稍加参、芪、白术，则病情反复，可能湿热余邪独处藏奸，未易察觉，故病万变，药亦万变，“前事不忘”，未必有“后事之师”也。③消除蛋白尿，最终用滋补肾阴法，始渐生效，而处方选药又须考虑周详，不能草率。④久病入络，须用活血化淤之品，此亦言其常也。此病自初诊至愈，历时s栽，从未用活血化淤之品，而以轻清和平之品，缓缓图功。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·何炎燊》）

叶传蕙医案

张某，男，31岁。1997年4月16日初诊：患者2年前确诊为肾病综合征，曾用激素冲击治疗，强的松最大量每天用至60mg，现已减为30mg。目前浮肿已不著，但尿化验持续异常，故求治于叶氏。现症见：满月脸，颜面痤疮密布，尿黄多沫，手足心热，汗多，足躁轻度浮肿，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。尿化验：蛋白（+++），红细胞0～4个／HP，24小时尿蛋白定量3。67g；血清白蛋白25gL，球蛋白23g／L。证属湿热淤结，内风暗动。治宜清热化湿，通络熄风。药用：藿香15g，佩兰15g，薏苡仁15g，黄芩10g，龙胆草6g，栀子10g，半夏15g，茵陈15g，金钱草30g，车前草30g，滑石30g，地龙20g，僵蚕20g，全蝎12g。水煎服，每天1剂。

二诊（4月30日）：患者口苦黏、恶心、脘痞纳差等症基本消失，足踝浮肿不著，舌苔已退，但舌质暗红少津，痤疮散见，溲黄有沫，手足心热，汗多，尿化验：蛋白（++），24小时尿蛋白定量1。98g。病人湿热已退，阴虚火旺渐露。治宜泻火养阴、活血化淤、熄风通络为主。药用：北沙参30g，黄柏10g，知母10g，薏苡仁15g，丹参30g，红花15g，益母草30g，地龙20g，僵蚕20g，全蝎12g，蜈蚣2条，白花蛇舌草30g，半枝莲30g。水煎服，每天1剂。

三诊（5月16日）：痤疮不显，手足心热，汗多较前明显减轻，尿化验：蛋白（+），24小时尿蛋白定量0。42g；血清白蛋白上升至32gL。守法继进，上方去薏苡仁、半枝莲，加芡实15g，金樱子30g。并开始减激素用量。

四诊：上方坚持服用3个月后，患者尿蛋白化验阴性，病情完全缓解。

〔按语〕叶氏认为，肾炎蛋白尿日久难消，宜从风论治，重用熄风通络之品常能获效。因肾炎蛋白尿多起病于外感风邪之后，初期固宜祛风解表，驱邪外出，但若失治误治，或治不得法致病情迁延，则风邪壅郁蕴结而深伏入络，风入血络则潜伏难出，而使病情痼顽。且风邪与水湿痰浊淤血相夹杂为患，形成恶性循环则使肾炎蛋白尿病人病机更趋错综复杂，病情更加顽固。时此，叶氏认为常用一些草木之品难以奏捷效，唯有虫类药物，善于搜别逐邪，熄风通络，直达病所，方能将潜伏于内的风痰淤血之邪，深搜细剔，逐出于外。此例患者，虽然湿热明显，在清热利湿的同时，加用虫类药物熄风通络，搜剔余邪，因而临床疗效显著。

（选自《中医杂志》）

杨霓芝医案

叶某，男，19岁。2002年1月30日初诊：患者在2000年6月份因感冒后出现全身性浮肿，而被确诊为肾病综合征，予以中药配合激素治疗，病情时好时坏，反复发作6次。1周前因劳累后再现全身浮肿，为进一步治疗而求治于杨氏。现症见：全身浮肿，双下肢凹陷性水肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，腹部移动性浊音阳性，烦热口渴，伴神疲乏力，纳谷差，睡眠差，大便秘结，小便短赤，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。患者体重65公斤。尿化验：蛋白（++++），24小时尿蛋白定量12g；血浆白蛋白17。3g／L；血胆固醇10。9mmol／L。证属湿热内蕴，淤血内阻。治宜清热利湿，活血消肿。方用疏凿饮子合桃红四物汤加减。药用：泽泻20g，大腹皮12g，生地黄15g，石韦15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，桃仁10g，红花5g，当归10g，茯苓15g，女贞子15g。水煎服，每天1剂。西药强的松65mg，早晨1次顿服。

二诊：服药14天后，全身浮肿大减，烦熟口渴减轻，胸脘痞闷消失，精神转佳，纳谷增加，睡眠正常，大便通，小便正常，舌暗红，苔白，脉沉细。体重减为60公斤。尿化验：蛋白（++），24小时尿蛋白定量6。5g。修改药用：泽泻20g，大腹皮12g，生地黄15g，蒲公英15g，桃仁10g，红花5g，当归10g，茯苓15g，女贞子15g。水煎服，每天1剂。

三诊：服用4周后，精神好，浮肿，烦热口渴消失，纳谷、睡眠、二便正常，舌淡暗、苔白，脉沉细。尿化验：蛋白（±），24小时尿蛋白定量0。3g；血浆白蛋白27g／L，胆固醇5。95mmol／L。体重55公斤。出院后继续按原方药治疗。

四诊（2002年7月）：一般情况良好，尿化验阴性，血实验室检查均正常。

〔按语〕杨氏认为本病以肺、脾、肾气虚为主，气虚血行不畅导致淤血。虚与淤均贯穿疾病的始终。因此，杨氏在辨证论治的同时，强调以益气活血为基本法，方用桃红四物汤加减。本例患者，湿热内蕴显著，故此方用疏凿饮与桃红四物汤加减化裁，同时配合有效的激素治疗，因而临床疗效显著。

（选自《中医杂志》）